Постановление Администрации Костромской области от 01.03.2013 N 79-а "О порядке определения объема и условий предоставления в 2013 году субсидий из областного бюджета общественным объединениям, оказывающим услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области"



АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 марта 2013 г. № 79-а

О ПОРЯДКЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
В 2013 ГОДУ СУБСИДИЙ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА ОБЩЕСТВЕННЫМ
ОБЪЕДИНЕНИЯМ, ОКАЗЫВАЮЩИМ УСЛУГИ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ
И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ В КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с пунктом 2 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации администрация Костромской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемый Порядок определения объема и условий предоставления в 2013 году субсидий из областного бюджета общественным объединениям, оказывающим услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области.
2. Признать утратившими силу:
1) постановление администрации Костромской области от 28 декабря 2011 года № 532-а "О порядке предоставления в 2012 году субсидий из областного бюджета на возмещение общественным объединениям затрат, связанных с оказанием услуг по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области";
2) постановление администрации Костромской области от 21 февраля 2012 года № 68-а "О внесении изменения в постановление администрации Костромской области от 28.12.2011 № 532-а".
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня вступления в силу закона Костромской области о внесении изменений в Закон Костромской области от 21 декабря 2012 года № 318-5-ЗКО "Об областном бюджете на 2013 год", связанных с реализацией настоящего постановления, и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

Губернатор
Костромской области
С.СИТНИКОВ





Приложение

Утвержден
постановлением
администрации
Костромской области
от 1 марта 2013 г. № 79-а

Порядок
определения объема и условий предоставления в 2013
году субсидий из областного бюджета общественным
объединениям, оказывающим услуги по социальной
защите и реабилитации инвалидов в Костромской области

1. Настоящий Порядок определения объема и условий предоставления в 2013 году субсидий из областного бюджета общественным объединениям, оказывающим услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области (далее - Порядок), разработан в соответствии с пунктом 2 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации и регулирует предоставление субсидий из областного бюджета общественным объединениям, оказывающим услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области (далее - субсидии).
2. Субсидии предоставляются в целях оказания услуг по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области.
3. Субсидии предоставляются общественным объединениям, являющимся региональными отделениями общероссийских общественных объединений, зарегистрированным в качестве юридических лиц на территории Костромской области, оказывающим услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области (далее - получатели субсидии).
4. Главным распорядителем субсидий является администрация Костромской области (далее - главный распорядитель).
5. Субсидии предоставляются общественным объединениям, указанным в пункте 3 настоящего Порядка, на безвозмездной и безвозвратной основе в пределах бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных главному распорядителю на эти цели Законом Костромской области от 21 декабря 2012 года № 318-5-ЗКО "Об областном бюджете на 2013 год".
Предоставление субсидий, предусмотренных пунктом 7 настоящего Порядка, осуществляется на основании соглашения между главным распорядителем и получателем субсидий о предоставлении субсидий из областного бюджета (далее - соглашение) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
6. Критериями отбора общественных объединений, указанных в пункте 3 настоящего Порядка, являются:
1) наличие в уставе общественного объединения видов деятельности по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области;
2) наличие опыта работы по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области не менее 3-х лет.
7. Субсидии предоставляются общественным объединениям, указанным в пункте 3 настоящего Порядка, на финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием услуг по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области, в размере 100% от следующих расходов:
1) подписка на общероссийские специализированные издания региональным организациям инвалидов;
2) проведение областных, межрайонных семинаров по проблемам инвалидов;
3) организация конкурса социальных проектов на гранты губернатора Костромской области среди учреждений и организаций, предоставляющих реабилитационные услуги детям до 18 лет с ограниченными возможностями здоровья;
4) приобретение санаторно-курортных путевок для инвалидов;
5) организация участия инвалидов в международных, всероссийских, межрегиональных, региональных и районных фестивалях, конкурсах, смотрах, спортивных мероприятиях по интеллектуальным и подвижным видам спорта;
6) обеспечение инвалидов по зрению и слуху техническими средствами реабилитации, не вошедшими в федеральный Перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам, согласно приложению № 2 к настоящему Порядку.
8. Для получения субсидий общественные объединения, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, направляют главному распорядителю:
1) заявление по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку;
2) копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица на территории Костромской области;
3) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
4) копию выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;
5) копию Устава общественного объединения;
6) копии документов, подтверждающих соответствие критериям, указанным в подпункте 2 пункта 6 настоящего Порядка;
7) информацию о прогнозных показателях по выполнению мероприятий по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области на 2013 год.
9. При последующем в течение финансового года обращении за предоставлением субсидии ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, к заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 7 пункта 8 настоящего Порядка.
10. Копии представленных документов пронумеровываются, прошнуровываются, заверяются руководителем общественного объединения или уполномоченным им лицом с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты.
Одновременно с представлением копий документов, указанных в пункте 8 настоящего Порядка, представляются подлинники для обозрения, которые возвращаются лицу, их представившему, после сопоставления с копиями.
11. Главный распорядитель:
1) принимает поступившие документы и регистрирует их в специальном журнале, который пронумеровывается и прошнуровывается;
2) в течение 10 рабочих дней со дня поступления документов проверяет их комплектность и достоверность, а также соответствие общественного объединения, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, критериям отбора, указанным в пункте 6 настоящего Порядка, и принимает решение о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии, о чем в письменной форме уведомляет заявителя. В случае принятия решения об отказе в уведомлении указываются причины отказа и порядок обжалования.
12. Главный распорядитель принимает решение об отказе в предоставлении субсидий в следующих случаях:
1) общественное объединение, указанное в пункте 3 настоящего Порядка, не соответствует критериям отбора, предусмотренным пунктом 6 настоящего Порядка;
2) представлены не все документы, указанные в пункте 8 настоящего Порядка, или представленные документы содержат недостоверную информацию.
13. Действия (бездействие), решения главного распорядителя (его должностных лиц), осуществляемые (принимаемые) в ходе предоставления субсидий, могут быть обжалованы общественными объединениями, указанными в пункте 3 настоящего Порядка, заместителю губернатора Костромской области, координирующему работу по вопросам деятельности главного распорядителя, и (или) в судебном порядке.
14. Отказ в предоставлении субсидии не является препятствием для повторного обращения за ее предоставлением в случае устранения причин, послуживших основанием для отказа.
15. Субсидия перечисляется на расчетный счет получателя субсидии в соответствии с бюджетной росписью и в пределах лимитов бюджетных обязательств главного распорядителя, предусмотренных Законом Костромской области от 21 декабря 2012 года № 318-5-ЗКО "Об областном бюджете на 2013 год" на цели, указанные в пункте 2 настоящего Порядка.
16. В случае если размер запрашиваемых субсидий превышает лимиты бюджетных обязательств главного распорядителя на соответствующий период, предоставление субсидий получателям субсидии осуществляется в равных долях пропорционально сумме запрашиваемых субсидий.
17. Получатели субсидии представляют главному распорядителю:
1) отчет об использовании субсидии в соответствии с соглашением;
2) до 25 декабря 2013 года отчет о достижении значений прогнозных показателей по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области в соответствии с соглашением.
18. Контроль за целевым использованием субсидий осуществляют главный распорядитель, департамент финансов Костромской области, департамент финансового контроля Костромской области в соответствии с установленными полномочиями.
19. Обнаруженные при проверке излишне выплаченные суммы субсидий в случае нарушения условий, установленных при их предоставлении, подлежат возврату получателями субсидий в областной бюджет в добровольном порядке в течение 3 рабочих дней со дня обнаружения факта нарушения.
20. При невозвращении субсидий в случае, указанном в пункте 19 настоящего Порядка, взыскание излишне выплаченных сумм субсидий осуществляется в судебном порядке.





Приложение № 1
к Порядку определения объема
и условий предоставления
в 2013 году субсидий
из областного бюджета
общественным объединениям,
оказывающим услуги по социальной
защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области

Соглашение
о предоставлении субсидии из областного бюджета
между администрацией Костромской области и
________________________________________________________
(наименование общественного объединения, оказывающего
услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области)

г. Кострома "____" _________ 2013 г.

Администрация Костромской области в лице управляющего делами
администрации Костромской области _______________________________________,
действующего на основании распоряжения губернатора Костромской области от
"____" ________ 20__ года № ___, в дальнейшем именуемая "Администрация", с
одной стороны, и _________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
именуем___ в дальнейшем "Получатель", в лице _____________________________
_________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующ___ на основании ________________________________________________
(документ, на основании которого действует
должностное лицо)
__________________________________________, с другой стороны, в дальнейшем
совместно именуемые "Стороны", в соответствии с пунктом 2 статьи 78.1
Бюджетного кодекса Российской Федерации, Законом Костромской области от
21 декабря 2012 года № 318-5-ЗКО "Об областном бюджете на 2013 год",
постановлением администрации Костромской области от "___" ___________ 2013
года № ___ "О порядке определения объема и условий предоставления в
2013 году субсидий из областного бюджета общественным объединениям,
оказывающим услуги по социальной защите и реабилитации инвалидов в
Костромской области", заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.

Предмет Соглашения

1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление Получателю в 2013 году субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области согласно плану мероприятий (приложение № 1 к Соглашению).

2. Размер субсидии, предоставляемой из областного бюджета в
соответствии с настоящим Соглашением, составляет _________________________
(________________________________________________________________) рублей.
(сумма прописью)

Условия и порядок предоставления субсидии,
порядок возврата субсидии

3. Субсидия предоставляется Администрацией в пределах средств, предусмотренных на эти цели Законом Костромской области от 21 декабря 2012 года № 318-5-ЗКО "Об областном бюджете на 2013 год".
4. Предоставление субсидии осуществляется в соответствии с расчетом размера субсидии на проведение мероприятий по форме согласно приложению № 2 к настоящему Соглашению.
5. Перечисление субсидии осуществляется Администрацией на расчетный счет Получателя, открытый в кредитной организации.
6. Неиспользованный остаток субсидии подлежит возврату в доход областного бюджета в срок до 31 декабря 2013 года.
7. В случае неперечисления неиспользованного остатка субсидии в доход областного бюджета в добровольном порядке или в случае ее нецелевого использования субсидия подлежит взысканию в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Права и обязанности Сторон

8. Администрация:
1) перечисляет субсидию Получателю на цели в размере, порядке и на условиях, предусмотренных пунктами 1 и 2 настоящего Соглашения;
2) принимает от Получателя отчет об использовании субсидии (приложения № 3 и 4 к настоящему Соглашению, копии документов, подтверждающих соответствующие расходы);
3) принимает отчет о достижении прогнозных показателей по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области (приложение № 5 к настоящему Соглашению);
4) запрашивает при необходимости у Получателя дополнительную информацию и документы, связанные с реализацией настоящего Соглашения;
5) проводит при необходимости проверки исполнения Получателем условий настоящего Соглашения и достоверности представляемых отчетов;
6) осуществляет контроль за целевым использованием субсидии, предоставленной в соответствии с настоящим Соглашением, и исполнением Получателем настоящего Соглашения.
9. Получатель:
1) использует субсидию строго по целевому назначению и несет ответственность за ее нецелевое использование;
2) обеспечивает достижение следующих значений прогнозных показателей по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области:
количество инвалидов, получивших подписку на общероссийские специализированные издания региональным организациям инвалидов, не менее ____ человек;
количество учреждений и организаций, предоставляющих реабилитационные услуги детям до 18 лет с ограниченными возможностями здоровья, принявших участие в конкурсе социальных проектов на гранты губернатора Костромской области, не менее ___ единиц;
количество проведенных мероприятий, направленных на социальную поддержку и защиту инвалидов, не менее ___ единиц;
количество инвалидов, получивших помощь, не менее ____ человек;
количество проведенных межрайонных, областных семинаров по проблемам инвалидов, не менее ___ единиц;
количество приобретенных санаторно-курортных путевок не менее ___ штук;
количество инвалидов, принявших участие в международных, всероссийских, межрегиональных, региональных и районных фестивалях, конкурсах, смотрах, спортивных мероприятиях по интеллектуальным и подвижным видам спорта, не менее ___ человек;
количество приобретенных средств реабилитации для инвалидов по зрению и слуху, не вошедших в федеральный Перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам, не менее ___ штук (комплектов);
3) представляет в Администрацию отчет об использовании субсидии (приложения № 3 и 4 к настоящему Соглашению), копии документов, подтверждающих соответствующие расходы;
4) представляет в Администрацию отчет о достижении значений прогнозных показателей по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской области (приложение № 5 к настоящему Соглашению);
5) несет ответственность за своевременность и достоверность представляемого в соответствии с подпунктом 2 пункта 8 настоящего Соглашения отчета;
6) при отсутствии потребности в субсидии обеспечивает ее возврат в доход областного бюджета в установленном порядке;
7) представляет всю необходимую для проведения проверки документацию и оказывает содействие в ее проведении;
8) в случае обнаружения факта нецелевого использования предоставленной субсидии возвращает денежные средства в доход областного бюджета.

Порядок представления отчетности о выполнении
Получателем обязательств, установленных Соглашением

10. Получатель субсидии представляет в Администрацию отчет об использовании субсидии на бумажном носителе согласно приложениям № 3, 4 с приложением копий документов, подтверждающих соответствующие расходы.
11. Получатель составляет отчет на основании документов, подтверждающих целевое использование субсидии.
12. Отчет подписывается руководителем организации Получателя, главным бухгалтером и заверяется печатью.
13. Отчет представляется Получателем в Администрацию в срок до "____" _________ 2013 года в двух экземплярах: первый экземпляр остается в Администрации, второй экземпляр с отметкой Администрации о получении отчета возвращается Получателю.

Прочие условия

14. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Соглашения Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
15. Изменения в настоящее Соглашение вносятся по согласованию Сторон путем оформления дополнительного соглашения. Внесение в Соглашение изменений в связи с изменениями законодательства Российской Федерации, Костромской области осуществляется Администрацией в одностороннем порядке путем направления Получателю соответствующего письменного уведомления в месячный срок со дня вступления в силу изменений законодательства Российской Федерации, Костромской области. Изменения, внесенные в Соглашение, вступают в силу для Сторон со дня, указанного в уведомлении.
16. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим Соглашением, Стороны будут руководствоваться действующим законодательством Российской Федерации и Костромской области.
17. Настоящее Соглашение составлено в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
18. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания и действует до 31 декабря 2013 года.

Адреса, реквизиты и подписи Сторон

Администрация Костромской области: Получатель:
156006, г. Кострома,
ул. Дзержинского, д. 15
ОКПО 00021947 ОКОНХ 97400
ОГРН 1024400534070
ИНН 4401013212 КПП 440101001
УФК по Костромской области
(Департамент финансов КО)
(Администрация Костромской области)
Л/С 02412000010; Л/С 800010011, счет
№ 40201810900000100289 в ГРКЦ ГУ
Банка России по Костромской области,
г. Кострома, БИК 043469001

__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)

М.П. М.П.





Приложение № 1
к Соглашению

План мероприятий
по социальной защите и реабилитации
инвалидов в Костромской области на 2013 год

Наименование организации ________________________________________________


№ Наименование мероприятия Сумма, всего на в т.ч. по кварталам
п/п год (руб.)
1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Итого:


Руководитель _______________________ _________________________

Гл. бухгалтер _______________________ _________________________

М.П.





Приложение № 2
к Соглашению

Расчет
размера субсидии на проведение мероприятий
по социальной защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области на ______ квартал 2013 г.

__________________________________________________________________________

Наименование организации _________________________________________________
__________________________________________________________________________


№ Наименование мероприятия и направление Сумма
п/п расходов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Итого:


Руководитель _______________________ _________________________

Гл. бухгалтер _______________________ _________________________

М.П.





Приложение № 3
к Соглашению

Отчет
об исполнении обязательств по выполнению мероприятий
по социальной защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области за ______ квартал 2013 г.

Наименование организации ________________________________________________


№ Наименование мероприятия и Выделено Израсходовано Остаток
п/п направление расходов субсидии средств

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Итого:


Приложение: __________________________________________________________
(копии документов, подтверждающих соответствующие расходы)

Руководитель _______________ ________________________________

Гл. бухгалтер _______________ ________________________________

М.П.





Приложение № 4
к Соглашению

Акт
об исполнении обязательств по выполнению мероприятий
по социальной защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области за ____ квартал 2013 года

г. Кострома "___" ____________ 2013 год

Администрация Костромской области в лице управляющего делами
администрации Костромской области, именуемая в дальнейшем "Администрация",
с одной стороны, и _______________________________________________________
(наименование общественного объединения)
в лице председателя ______________________________, именуем__ в дальнейшем
"Получатель", действующ_____ на основании Устава, с другой стороны,
составили настоящий Акт о том, что организация провела следующие
мероприятия по социальной защите и реабилитации инвалидов в Костромской
области за ___ квартал 2013 года, а именно _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________ на сумму _________________________________
(_________________________________) рублей.
Вышеуказанные мероприятия реализованы полностью и в срок. Администрация
претензий по объему, качеству и срокам проведения мероприятий не имеет.

Согласовано:
Начальник управления
по вопросам внутренней политики
администрации Костромской области

Администрация Организация


М.П. М.П.





Приложение № 5
к Соглашению

Отчет
о достижении прогнозных показателей по социальной
защите и реабилитации инвалидов в Костромской
области за 2013 год
________________________________________________
(наименование общественного объединения)


№ Наименование показателя Значение показателя,
п/п достигнутого за год

1 Количество инвалидов, получивших подписку
на общероссийские специализированные
издания региональным организациям
инвалидов, чел.

2 Количество учреждений и организаций,
предоставляющих реабилитационные услуги
детям до 18 лет с ограниченными
возможностями здоровья, принявших участие
в конкурсе социальных проектов на гранты
губернатора Костромской области, ед.

3 Количество проведенных мероприятий,
направленных на социальную поддержку
и защиту инвалидов, ед.

4 Количество инвалидов, получивших помощь,
чел.

5 Количество проведенных межрайонных,
областных семинаров по проблемам
инвалидов, ед.

6 Количество приобретенных санаторно-
курортных путевок, шт.

7 Количество инвалидов, принявших участие
в международных, всероссийских,
межрегиональных, региональных и районных
фестивалях, конкурсах, смотрах,
спортивных мероприятиях по
интеллектуальным и подвижным видам
спорта, чел.

8 Количество приобретенных средств
реабилитации для инвалидов по зрению и
слуху, не вошедших в федеральный Перечень
реабилитационных мероприятий, технических
средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам


Руководитель _______________ ________________________________

М.П.





Приложение № 2
к Порядку определения объема
и условий предоставления
в 2013 году субсидий
из областного бюджета
общественным объединениям,
оказывающим услуги по социальной
защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области

Перечень
технических средств реабилитации, не вошедших
в федеральный Перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам по зрению и слуху
за счет средств областного бюджета


№ Наименование технических средств Срок эксплуатации
п/п реабилитации

1. Бумага для письма по Брайлю 1 год (до 5 пачек
на 1 человека)

2. Веб-камеры 5 лет

3. Глюкометр "говорящий" 5 лет

4. Головные телефоны для прослушивания 5 лет

5. Диктофон цифровой 3 года

6. Калькулятор "говорящий" 2 года

7. Комплект игл для слабовидящих 1 год

8. Комплект игл для незрячих 1 год

9. Метр портновский для незрячих 5 лет

10. Метр складной металлический для незрячих 5 лет

11. Нитковдеватель 1 год (до 10 штук
на 1 человека)

12. Ножеточка 5 лет

13. Перечница-дозатор, сахарница-дозатор 5 лет

14. Радиоприемник с ТВ-диапазоном 3 года

15. Тест-полоски для глюкометра 1 год (до 4-х
комплектов
на 1 человека)

16. Технические средства реабилитации для чтения, 5 лет
письма, рисования по Брайлю (грифель, линейка,
треугольник, прибор, азбука-колодка)

17. Часы-будильник "говорящие" 2 года

18. Часы наручные "говорящие" 2 года

19. Часы механические брайлевские 5 лет

20. Шашки, шахматы для незрячих 5 лет






Приложение № 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления
в 2013 году субсидий
из областного бюджета
общественным объединениям,
оказывающим услуги по социальной
защите и реабилитации инвалидов
в Костромской области

В администрацию
Костромской области

Заявление
о предоставлении субсидии общественным объединениям,
оказывающим услуги по социальной защите
и реабилитации инвалидов в Костромской области

Прошу предоставить субсидию ______________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
на оказание услуг по социальной защите и реабилитации инвалидов в
Костромской области за период с "_____" _____________________ 2013 года по
"___" ______________ 2013 года в сумме ______________ (___________________
_________________________________________________________________) рублей.
Субсидию прошу перечислять на расчетный счет: ____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

Приложение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

_________ ________________________
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)

М.П.


-----------------------------------------------------------------------------