АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КОСТРОМЫ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 сентября 2013 г. № 2130

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА
С ГЛАВНЫМ БУХГАЛТЕРОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО УНИТАРНОГО
ПРЕДПРИЯТИЯ ГОРОДА КОСТРОМЫ
Список изменяющих документов
(в ред. постановления Администрации города Костромы от 27.06.2014 № 1643)

В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, в целях повышения ответственности главных бухгалтеров муниципальных унитарных предприятий города Костромы за финансово-хозяйственное состояние предприятий, сохранность и эффективное использование муниципального имущества, в соответствии с Федеральным законом от 14 ноября 2002 года № 161-ФЗ "О государственных и муниципальных унитарных предприятиях", руководствуясь статьями 42, 44, частью 1 статьи 57 Устава города Костромы, постановляю:
1. Утвердить прилагаемую типовую форму трудового договора с главным бухгалтером муниципального унитарного предприятия города Костромы.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.

Глава Администрации
города Костромы
В.В.ЕМЕЦ





Утверждена
постановлением
Администрации
города Костромы
от 20 сентября 2013 года № 2130
Список изменяющих документов
(в ред. постановления Администрации города Костромы от 27.06.2014 № 1643)

Типовая форма трудового договора
с главным бухгалтером муниципального
унитарного предприятия города Костромы

ТРУДОВОЙ ДОГОВОР № _________
с главным бухгалтером муниципального унитарного предприятия
города Костромы _________________________________________
(наименование муниципального предприятия)

город Кострома "___" _________ 20__ года

Муниципальное унитарное предприятие города Костромы
_________________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование муниципального предприятия
в соответствии с Уставом)
(далее также - предприятие)
идентификационный номер налогоплательщика ________________________________
в лице директора ________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава предприятия (далее - Работодатель), и
_______________________________________________, паспорт: серия __________
(Фамилия, имя, отчество)
номер _____________, выдан _______________________________________________
__________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
(далее - Главный бухгалтер), заключили настоящий трудовой договор о
нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

1.1. По настоящему трудовому договору Главный бухгалтер обязуется
лично исполнять установленные настоящим трудовым договором трудовые
обязанности главного бухгалтера муниципального унитарного предприятия
города Костромы __________________________________________________________
(наименование муниципального предприятия)
_________________________________________________________________________,
действовать в соответствии с Уставом предприятия и соблюдать установленные
на предприятии правила внутреннего трудового распорядка.
1.2. Главный бухгалтер подчиняется непосредственно Работодателю.
1.3. Работа у Работодателя является основным местом работы Главного
бухгалтера.

2. ТРУДОВАЯ ФУНКЦИЯ

2.1. Главный бухгалтер осуществляет ведение бухгалтерского учета в соответствии с законодательством Российской Федерации о бухгалтерском учете.
2.2. Главный бухгалтер, осуществляя организацию бухгалтерского учета на основе установленных правил его ведения, должен обеспечить:
2.2.1. использование современных средств механизации и автоматизации учетно-вычислительных работ, прогрессивных форм и методов бухгалтерского учета;
2.2.2. полный учет поступающих денежных средств, товарно-материальных ценностей и основных средств, а также своевременное отражение в бухгалтерском учете операций, связанных с их движением;
2.2.3. достоверный учет объектов учета, в том числе издержек производства и обращения, реализации продукции, выполнения строительно-монтажных и других работ, составления экономически обоснованных отчетных калькуляций себестоимости продукции, работ и услуг (при отсутствии соответствующей службы);
2.2.4. точный учет результатов финансово-хозяйственной деятельности предприятия в соответствии с установленными правилами;
2.2.5. правильное начисление и своевременное перечисление платежей в бюджет Российской Федерации, областной и городской бюджеты, внебюджетные фонды в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством Костромской области и муниципальными правовыми актами города Костромы, погашение в установленные сроки задолженности банкам по кредитам, отчисление средств в фонды и резервы, образованные в соответствии с Уставом предприятия;
2.2.6. участие в работе юридических служб по оформлению материалов по недостачам и хищениям денежных средств и товарно-материальных ценностей и контроль за передачей этих материалов в судебные и следственные органы, а при отсутствии юридических служб - непосредственное осуществление этих функций;
2.2.7. организацию бухгалтерского учета и отчетности в производственных (структурных) подразделениях предприятия, своевременное консультирование работников по вопросам бухгалтерского учета, контроля, отчетности и экономического анализа;
2.2.8. составление достоверной бухгалтерской отчетности на основе первичных документов и бухгалтерских записей, представление ее в установленные сроки соответствующим органам;
2.2.9. сохранность бухгалтерских документов, оформление и передачу их в установленном порядке в архив;
2.2.10. представление в определенные законодательством Российской Федерации и правовыми актами города Костромы контролирующие органы и органы местного самоуправления города Костромы, в ведении которых находится предприятие, бухгалтерской и другой отчетности;
2.2.11. правильное начисление и своевременное перечисление в бюджет города Костромы части прибыли, остающейся в распоряжении предприятия после уплаты налогов и иных обязательных платежей, определяемой в соответствии с нормативным правовым актом города Костромы;
2.2.12. своевременную разработку (составление) совместно с другими подразделениями предприятия планов (программы) финансово-хозяйственной деятельности предприятия, представление их в орган местного самоуправления города Костромы, в ведении которого находится предприятие, и выполнение утвержденных планов и показателей (при отсутствии соответствующей службы);
2.2.13. своевременное представление бухгалтерской документации финансово-хозяйственной деятельности предприятия для проведения в установленном порядке аудиторских и других проверок;
2.2.14. выполнение порядка формирования фондов предприятия (резервного, фонда потребления, фонда накопления), целей использования средств, зачисленных в эти фонды, а также направлений использования прибыли, установленных правовыми актами города Костромы;
2.2.15. осуществление (совместно с другими подразделениями и службами) экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности предприятия по данным бухгалтерского учета и отчетности в целях выявления внутрихозяйственных резервов, повышение эффективности работы предприятия, предупреждения потерь и непроизводительных расходов;
2.2.16. необходимую помощь контролирующим организациям в использовании учетных данных для проведения в установленном порядке аудиторских и других проверок;
2.2.17. своевременное проведение совместно с другими подразделениями и службами в структурных подразделениях предприятия проверок и документальных ревизий и подготовку предложений по улучшению их работы;
2.2.18. учет доходов и расходов предприятия, полученных от осуществления разрешенной Уставом деятельности, в том числе доходы, полученные от использования муниципального имущества города Костромы, закрепленного за предприятием на праве хозяйственного ведения (оперативного управления), а также их расходование согласно смете доходов и расходов предприятия (для казенного предприятия).
2.3. Главный бухгалтер, совместно с руководителями соответствующих подразделений и служб предприятия, обязан контролировать:
2.3.1. соблюдение установленных правил оформления приемки и отпуска товарно-материальных ценностей;
2.3.2. правильность расходования фонда заработной платы, установления должностных окладов, строгое соблюдение штатной, финансовой и кассовой дисциплины;
2.3.3. соблюдение установленных правил проведения инвентаризации денежных средств, товарно-материальных ценностей, основных фондов, расчетов и платежных обязательств;
2.3.4. взыскание в установленные сроки дебиторской и погашение кредиторской задолженности, соблюдение платежной дисциплины;
2.3.5. законность списания недостач, дебиторской задолженности и других потерь;
2.3.6. заключение договоров о полной (частичной) материальной ответственности с должностными лицами предприятия.
2.4. Главный бухгалтер:
2.4.1. разрабатывает учетную политику предприятия;
2.4.2. подписывает документы, служащие основанием для приемки и выдачи денежных средств и товарно-материальных ценностей, а также кредитные и расчетные обязательства;
2.4.3. обеспечивает целевое использование финансовых средств, в том числе предоставляемых предприятию из бюджета Российской Федерации, областного и городского бюджетов, внебюджетных фондов;
2.4.4. обеспечивает высокоэффективную и устойчивую работу предприятия, его производственное, экономическое и социальное развитие;
2.4.5. обеспечивает в своей деятельности и деятельности сотрудников предприятия соблюдение законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Устава предприятия;
2.4.6. выполняет иные обязанности, обусловленные правовым статусом Главного бухгалтера как должностного лица;
2.4.7. исполняет другие обязанности, предусмотренные действующим Трудовым кодексом Российской Федерации.
2.5. В случае возникновения разногласий в отношении ведения бухгалтерского учета между Работодателем и Главным бухгалтером:
2.5.1. данные, содержащиеся в первичном учетном документе, принимаются (не принимаются) Главным бухгалтером к регистрации и накоплению в регистрах бухгалтерского учета по письменному распоряжению Работодателя, который единолично несет ответственность за созданную в результате этого информацию;
2.5.2. объект бухгалтерского учета отражается (не отражается) Главным бухгалтером в бухгалтерской (финансовой) отчетности на основании письменного распоряжения Работодателя, который единолично несет ответственность за достоверность представления финансового положения экономического субъекта на отчетную дату, финансового результата его деятельности и движения денежных средств за отчетный период.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Главный бухгалтер имеет право на:
3.1.1. заключение, изменение и расторжение трудового договора в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами;
3.1.2. предоставление ему работы, обусловленной трудовым договором;
3.1.3. рабочее место, соответствующее государственным нормативным требованиям охраны труда и условиям, предусмотренным коллективным договором;
3.1.4. своевременную и в полном объеме выплату заработной платы в соответствии со своей квалификацией, сложностью труда, количеством и качеством выполненной работы;
3.1.5. отдых, обеспечиваемый установлением нормальной продолжительности рабочего времени, сокращенного рабочего времени для отдельных профессий и категорий работников, предоставлением еженедельных выходных дней, нерабочих праздничных дней, оплачиваемых ежегодных отпусков;
3.1.6. полную достоверную информацию об условиях труда и требованиях охраны труда на рабочем месте;
3.1.7. подготовку и дополнительное профессиональное образование в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами;
3.1.8. объединение, включая право на создание профессиональных союзов и вступление в них для защиты своих трудовых прав, свобод и законных интересов;
3.1.9. участие в управлении организацией в предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами и коллективным договором формах;
3.1.10. ведение коллективных переговоров и заключение коллективных договоров и соглашений через своих представителей, а также на информацию о выполнении коллективного договора, соглашений;
3.1.11. защиту своих трудовых прав, свобод и законных интересов всеми не запрещенными законом способами;
3.1.12. разрешение индивидуальных и коллективных трудовых споров, включая право на забастовку в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами;
3.1.13. возмещение вреда, причиненного ему в связи с исполнением трудовых обязанностей, и компенсацию морального вреда в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;
3.1.14. обязательное социальное страхование в случаях, предусмотренных федеральными законами.
3.2. Главный бухгалтер обязан:
3.2.1. добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором;
3.2.2. соблюдать правила внутреннего трудового распорядка;
3.2.3. соблюдать трудовую дисциплину;
3.2.4. выполнять установленные нормы труда;
3.2.5. соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда;
3.2.6. бережно относиться к имуществу работодателя (в том числе к имуществу третьих лиц, находящемуся у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества) и других работников;
3.2.7. незамедлительно сообщить работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества).
3.3. Работодатель имеет право:
3.3.1. заключать, изменять и расторгать трудовой договор с Главным бухгалтером в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами;
3.3.2. вести коллективные переговоры и заключать коллективные договоры;
3.3.3. поощрять Главного бухгалтера за добросовестный эффективный труд;
3.3.4. требовать от Главного бухгалтера исполнения ими трудовых обязанностей и бережного отношения к имуществу Работодателя (в том числе к имуществу третьих лиц, находящемуся у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества) и других работников, соблюдения правил внутреннего трудового распорядка;
3.3.5. привлекать Главного бухгалтера к дисциплинарной и материальной ответственности в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами;
3.3.6. принимать локальные нормативные акты;
3.3.7. создавать объединения работодателей в целях представительства и защиты своих интересов и вступать в них;
3.3.8. создавать производственный совет - совещательный орган, образуемый на добровольной основе из числа работников данного Работодателя, имеющих, как правило, достижения в труде, для подготовки предложений по совершенствованию производственной деятельности, отдельных производственных процессов, внедрению новой техники и новых технологий, повышению производительности труда и квалификации работников в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами.
3.4. Работодатель обязан:
3.4.1. соблюдать трудовое законодательство и иные нормативные правовые акты, содержащие нормы трудового права, локальные нормативные акты, условия коллективного договора, соглашений и трудовых договоров;
3.4.2. предоставлять Главному бухгалтеру работу, обусловленную трудовым договором;
3.4.3. обеспечивать безопасность и условия труда, соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда;
3.4.4. обеспечивать Главного бухгалтера оборудованием, инструментами, технической документацией и иными средствами, необходимыми для исполнения ими трудовых обязанностей;
3.4.5. обеспечивать Главному бухгалтеру равную оплату за труд равной ценности;
3.4.6. выплачивать в полном размере причитающуюся Главному бухгалтеру заработную плату в сроки, установленные в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, коллективным договором, правилами внутреннего трудового распорядка, трудовыми договорами;
3.4.7. вести коллективные переговоры, а также заключать коллективный договор в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации;
3.4.8. предоставлять представителям работников полную и достоверную информацию, необходимую для заключения коллективного договора, соглашения и контроля за их выполнением;
3.4.9. знакомить Главного бухгалтера под роспись с принимаемыми локальными нормативными актами, непосредственно связанными с его трудовой деятельностью;
3.4.10. своевременно выполнять предписания федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства, и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, других федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, уплачивать штрафы, наложенные за нарушения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;
3.4.11. рассматривать представления соответствующих профсоюзных органов, иных избранных работниками представителей о выявленных нарушениях трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права, принимать меры по устранению выявленных нарушений и сообщать о принятых мерах указанным органам и представителям;
3.4.12. создавать условия, обеспечивающие участие работников в управлении организацией в предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами и коллективным договором формах;
3.4.13. обеспечивать бытовые нужды Главного бухгалтера, связанные с исполнением им трудовых обязанностей;
3.4.14. осуществлять обязательное социальное страхование Главного бухгалтера в порядке, установленном федеральными законами;
3.4.15. возмещать вред, причиненный Главному бухгалтеру в связи с исполнением им трудовых обязанностей, а также компенсировать моральный вред в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым кодексом Российской Федерации, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
3.4.16. исполнять иные обязанности, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и настоящим трудовым договором.

4. МЕСТО РАБОТЫ

Местом работы является муниципальное унитарное предприятие города
Костромы ________________________________________________________________,
(наименование муниципального предприятия)
расположенное по адресу: ________________________________________________.

5. ДАТА НАЧАЛА РАБОТЫ. СРОК ДЕЙСТВИЯ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

5.1. Главный бухгалтер приступает к исполнению трудовых обязанностей, предусмотренных настоящим трудовым договором, с "_____" ________ 20____ г.
5.2. Настоящий трудовой договор заключен на неопределенный срок.
(В случае наличия соглашения между Работодателем и Главным бухгалтером настоящий трудовой договор может быть заключен сроком не более 5 лет).
5.4. Настоящий трудовой договор вступает в силу со дня его подписания обеими сторонами.

6. УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ ТРУДА ГЛАВНОГО БУХГАЛТЕРА

6.1. Заработная плата Главного бухгалтера состоит из должностного оклада и выплат компенсационного и стимулирующего характера, устанавливаемых в соответствии с настоящим трудовым договором.
6.2. Должностной оклад Главного бухгалтера устанавливается в размере ___________ рублей в месяц.
6.3. Главному бухгалтеру в соответствии с коллективным договором, локальными нормативными актами производятся следующие выплаты:
а) компенсационного характера:

Наименование выплаты
Условия осуществления выплаты
Размер выплаты







б) стимулирующего характера:

Наименование выплаты
Условия осуществления выплаты
Размер выплаты при достижении условий ее осуществления
(в рублях или процентах)







6.4. Заработная плата выплачивается Главному бухгалтеру в сроки, установленные для выплаты (перечисления) заработной платы работникам предприятия правилами внутреннего трудового распорядка.
6.5. Заработная плата выплачивается руководителю (по месту работы, перечисляется на указанный работодателем счет в банке - указать нужное).

7. РЕЖИМ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ И ВРЕМЕНИ ОТДЫХА

7.1. Для Главного бухгалтера устанавливается режим труда и отдыха, предусмотренный общими правилами, установленными у Работодателя, в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации.
7.2. Главному бухгалтеру может устанавливаться нормированный/ненормированный рабочий день.
(Ненормированный рабочий день в случае включения должности главного бухгалтера в Перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем, установленных коллективным договором, соглашением или локальным нормативным актом).

7.3. Главному бухгалтеру предоставляется ежегодный основной
оплачиваемый отпуск, продолжительностью ________ (________________________
_____________________) календарных дней.
(прописью)
7.4. В случае установления ненормированного рабочего дня Главному
бухгалтеру предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за
ненормированный рабочий день продолжительностью ________ (________________
___________________________) календарных дней.
(прописью)

7.5. Отпуск Главному бухгалтеру предоставляется в соответствии с графиком отпусков, утвержденном на предприятии.
7.6. По соглашению между Главным бухгалтером и Работодателем ежегодный оплачиваемый отпуск может быть разделен на части. При этом хотя бы одна из частей этого отпуска должна быть не менее 14 календарных дней.

8. ГАРАНТИИ И КОМПЕНСАЦИИ

На период действия настоящего трудового договора на Главного бухгалтера распространяются все гарантии и компенсации, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.

9. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

9.1. Главный бухгалтер и Работодатель несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств, предусмотренных настоящим трудовым договором, в порядке, предусмотренном трудовым законодательством Российской Федерации.
9.2. Работодатель, причинивший имуществу Главного бухгалтера ущерб, возмещает его в полном объеме.
9.3. Работодатель обязан возместить Главному бухгалтеру не полученный им заработок в случае незаконного лишения его возможности трудиться.
9.4. Главный бухгалтер несет ответственность за разглашение коммерческой тайны и конфиденциальной информации, ставшей известной ему в связи с исполнением трудовых обязанностей.
9.5. Главный бухгалтер несет материальную ответственность за ущерб, который причинен по его вине излишними денежными выплатами, неправильной постановкой учета и хранения материальных или денежных ценностей, непринятием необходимых мер к предотвращению простоев, хищений, уничтожений и порчи материальных или денежных ценностей.

10. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

10.1. Изменения и дополнения в настоящий трудовой договор вносятся с письменного согласия сторон и оформляются дополнительным соглашением, которое становится неотъемлемой частью трудового договора.
10.2. Настоящий трудовой договор может быть в любое время расторгнут по соглашению Главного бухгалтера и Работодателя и при согласовании с Управлением экономики Администрации города Костромы (далее - Управление).
10.3. Главный бухгалтер имеет право досрочно расторгнуть настоящий трудовой договор, предупредив об этом Работодателя в письменной форме не позднее чем за две недели.
10.4. Трудовой договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Работодателя по основаниям, установленным трудовым законодательством Российской Федерации.
10.5. При прекращении трудового договора с истечением срока его действия Работодатель предупреждает Главного бухгалтера в письменной форме не менее чем за три календарных дня до увольнения.
10.6. Во всех случаях днем увольнения Главного бухгалтера является последний день его работы.

11. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

11.1. Главному бухгалтеру устанавливается/не устанавливается испытательный срок.
(Испытательный срок не может быть установлен:
а) на срок более шести месяцев;
б) в случаях, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами, коллективным договором).
11.2. Условия настоящего трудового договора имеют обязательную юридическую силу для сторон. Все изменения и дополнения к настоящему трудовому договору оформляются двусторонним письменным соглашением и согласовывается с Управлением.
11.3. Трудовая книжка Главного бухгалтера ведется и хранится в кадровой службе предприятия, а при отсутствии кадровой службы - в бухгалтерии предприятия.
11.4. Споры между сторонами, возникшие при исполнении настоящего трудового договора, разрешаются по соглашению, а при невозможности достижения согласия - в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
11.5. При решении вопросов, не урегулированных настоящим трудовым договором, стороны руководствуются трудовым законодательством Российской Федерации.
11.6. Настоящий трудовой договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Первый экземпляр хранится в Управлении, второй - у Работодателя, третий - у Главного бухгалтера.
11.7. Настоящий трудовой договор подлежит обязательному согласованию с Управлением.

12. АДРЕСА СТОРОН И ДРУГИЕ СВЕДЕНИЯ

Работодатель:
__________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия в соответствии с Уставом)
_________________________________________________________________________,
идентификационный номер налогоплательщика _______________________________,
адрес: ___________________________________________________________________
(полный почтовый адрес предприятия, телефон)
__________________________________________________________________________
в лице директора ________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава предприятия.

"____" _________ 20_____ года _____________________
(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер:
__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ________________________ номер ____________________________
выдан ____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________,
адрес: ___________________________________________________________________
(полный почтовый адрес проживания по регистрации)
__________________________________________________________________________

"_______" ________ 20______ года ____________________
(подпись)
Трудовой договор СОГЛАСОВАН
с Управлением экономики Администрации
города Костромы

Начальник Управления
____________________ _________________________
(подпись) (Инициалы, Фамилия)

"____" __________ 20___ года

М.П.


-----------------------------------------------------------------------------