ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 424

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 16.05.2013 № 228

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 16 мая 2013 года № 228 "Об утверждении административного регламента" приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение мер социальной поддержки многодетным семьям в виде социальных выплат, ежегодной, ежемесячной частичной денежной компенсации и единовременных пособий в Костромской области" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 424

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению мер социальной
поддержки многодетным семьям в виде
социальных выплат, ежегодной,
ежемесячной частичной денежной
компенсации и единовременных
пособий в Костромской области

В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _____________________________
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес регистрации и адрес
________________________________
фактического проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________
___________________________ номер документа ______________________________
дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________
__________________________________________________________________________
СНИЛС _______________________________ ИНН ________________________________
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие меры
социальной поддержки в виде: _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи,
кредитная организация, номер счета)
__________________________________________________________________________
Обязуюсь извещать ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за
собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в
течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.
Уведомление о назначении мер социальной поддержки/об отказе в
назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата излишне
выплаченных средств прошу выслать по адресу: _____________________________

Заполняется Законный представитель (доверенное лицо):
в случае подачи ________________________________________________________
заявления (фамилия, имя, отчество законного представителя
законным или доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность:
или доверенным вид __________________ серия, номер ____________________
лицом дата выдачи ____________________________________________
выдан __________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического
проживания) ____________________________________________
________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены:
________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
________________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя
или доверенного лица)


Дата ________________ Подпись __________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных членов семьи _____________
(шт.) прилагаю.

__________ ____________________________________ ____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________________"


------------------------------------------------------------------