ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 423

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 18.06.2012 № 372

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 18 июня 2012 года № 372 "Об утверждении административного регламента" приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Костромской областью" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 423

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по
назначению ежемесячной доплаты к
пенсии гражданам, имеющим особые
заслуги перед Костромской областью

В департамент социальной
защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от ______________________
_________________________
адрес места жительства
(пребывания):
_________________________
адрес места фактического
проживания:
_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________
___________________________ номер документа ______________________________
дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________
место рождения: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии в
соответствии с Законом Костромской области от 29 ноября 2007 года N
224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Костромской области" по категории ______________
____________________________________________________ с ________20___ года.

Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к государственной пенсии
прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________
__________________________________________________________________________
Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять через
(нужное подчеркнуть):
почтовую организацию;
банковскую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении № __________________ филиала № _______________________________
банка ____________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления ежемесячной доплаты к государственной пенсии.


Заполняется в Законный представитель (доверенное лицо):
случае подачи _________________________________________________________
заявления (Фамилия, имя, отчество законного представителя или
законным доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность:
или доверенным серия, номер ____________________ дата __________________
лицом выдан ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________
_________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: ___________________________________________
_________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя или доверенного лица)

"___" __________ 20__ г. ________________________________
(подпись законного представителя
(доверенного лица)


"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя __________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Поставлен(а) в известность, что имею право на получение ежемесячной
доплаты к государственной пенсии только по одному из оснований.
В настоящее время не работаю.
Обязуюсь в 3-дневный срок сообщить об обстоятельствах, влияющих на
предоставление ежемесячной доплаты к государственной пенсии, в случае
переплаты возместить излишне полученную денежную сумму.

_________________ ______________________________ ___________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" ___________ 20___ г.
Подпись специалиста _________________"


-----------------------------------------------------------------------------