ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 425

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 28.06.2012 № 461

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 28 июня 2012 года № 461 "Об утверждении административного регламента" приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 425

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по
назначению ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву

В департамент социальной
защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области

от _______________________
__________________________
адрес места жительства
(пребывания):
__________________________
адрес места фактического
проживания:
__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
статус лица, имеющего право на получение государственных пособия _________
__________________________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,
серия _________________________________, № ______________________________,
выдан ___________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву (далее - пособие), на:
__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Ребенок
на полном государственном обеспечении не находится.
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении № _________ филиала № _______ банка __________________________
__________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления выплаты.


Заполняется в Законный представитель (доверенное лицо):
случае подачи _________________________________________________________
заявления (Фамилия, имя, отчество законного представителя или
законным доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность: вид __________________
или доверенным серия, номер ___________________ дата выдачи ____________
лицом выдан ___________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического
проживания ______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: ___________________________________________
_________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя или доверенного лица)


"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Заявление принято "______" _____________ 20__ года № _____________________
Подпись специалиста _______________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.

_________ ______________________________ ____________________"
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)


-----------------------------------------------------------------------------