ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 426

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 16.04.2012 № 230

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 16 апреля 2012 года № 230 "Об утверждении административного регламента" (в редакции приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 6 июня 2012 года № 447) приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, замещавшим не менее 15 лет на постоянной основе должности руководителей сельскохозяйственных организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, производящих сельскохозяйственную продукцию на территории Костромской области, и вышедшим на пенсию" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 426

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет
на постоянной основе должности
руководителей сельскохозяйственных
организаций независимо
от организационно-правовых форм
и форм собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию
на территории Костромской области,
и вышедшим на пенсию

В департамент социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от ______________________________
_________________________________
место жительства:
_________________________________
место регистрации:
_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________,
серия _________________________________, № ______________________________,
выдан ___________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии Законом
Костромской области от 29 ноября 2007 г. № 224-4-ЗКО "О ежемесячной
доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории
Костромской области", постановлением администрации Костромской области от
8 августа 2008 г. № 263-а "О порядках назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории
Костромской области" как руководителю сельскохозяйственной организации,
вышедшему на пенсию.
Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по
адресу: _________________________________________________________________.
Ежемесячную денежную доплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
почтовую организацию; банковскую организацию.
__________________________________________________________________________
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении № _________ филиала № _______ банка __________________________
(наименование банковской
организации)

"_____" ____________ 20___ г. Подпись заявителя _________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Обязуюсь в течение 5 дней сообщить об обстоятельствах, влияющих на
предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

_________________ _____________________________ __________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)


Заполняется в Законный представитель (доверенное лицо):
случае подачи _________________________________________________________
заявления (Фамилия, имя, отчество законного представителя или
законным доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность: вид __________________
или доверенным серия, номер ____________________ дата выдачи ___________
лицом выдан ___________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического
проживания ______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: ___________________________________________
_________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя или доверенного лица)


Дата ________________ Подпись ____________________

__________ ____________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ______________________ ________________________"


-----------------------------------------------------------------------------