ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 428

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 31.05.2012 № 347

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 31 мая 2012 года № 347 "Об утверждении административного регламента" (в редакции приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 01.08.2012 № 541) приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 428

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению пособия
по беременности и родам
женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией предприятий

В департамент социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от ______________________________
______________________________
Адрес места жительства
(пребывания):
______________________________
Адрес места фактического
проживания:
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении пособия по беременности и родам
женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,
серия _____________________________, № __________________________________,
выдан ___________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в
связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие).
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).
Обязуюсь извещать уполномоченный орган по предоставлению меры социальной
поддержки о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия
или прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента
наступления указанных обстоятельств.

Подпись заявителя ___________________

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении № ____________ филиала № ________ банка ______________________
__________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления выплаты.


Заполняется в Законный представитель (доверенное лицо):
случае подачи _________________________________________________________
заявления (Фамилия, имя, отчество законного представителя или
законным доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность:
или доверенным серия, номер ____________________ дата __________________
лицом выдан ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________
_________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: ___________________________________________
_________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя или доверенного лица)

"___" __________ 20__ г. ________________________________
(подпись законного представителя
(доверенного лица)


"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Заявление принято "__" _____________ 20__ года № _____________________
Подпись специалиста _______________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.

_________ ______________________________ ____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)"


-----------------------------------------------------------------------------