ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 429

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 07.06.2012 № 359

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 7 июня 2012 года № 359 "Об утверждении административного регламента" приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии женщинам, родившим (усыновившим, удочерившим) и воспитавшим или воспитывающим пять и более детей, отцам, воспитавшим или воспитывающим без матери пять и более детей (в том числе усыновленных, удочеренных)" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 429

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии женщинам, родившим
(усыновившим, удочерившим) и
воспитавшим или воспитывающим пять
и более детей, отцам, воспитавшим
или воспитывающим без матери пять
и более детей (в том числе
усыновленных, удочеренных)

В департамент социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области

от ______________________________
______________________________
Адрес места жительства
(пребывания):
______________________________
Адрес места фактического
проживания:
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________
___________________________ номер документа ______________________________
дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________
СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________,
(снилс и инн обязательны к заполнению)
прошу предоставить мне доплату к пенсии (нужное подчеркнуть):
- женщинам, родившим (усыновившим, удочерившим) и воспитавшим или
воспитывающим пять и более детей;
- отцам, воспитавшим или воспитывающим без матери пять и более детей (в
том числе усыновленных, удочеренных).
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер
счета): __________________________________________________________________
Уведомление о назначении доплаты прошу выслать по адресу: ________________
__________________________________________________________________________


Заполняется в Законный представитель (доверенное лицо):
случае подачи _________________________________________________________
заявления (Фамилия, имя, отчество законного представителя или
законным доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность:
или доверенным серия, номер ____________________ дата __________________
лицом выдан ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________
_________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены: ___________________________________________
_________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя или доверенного лица)

"___" __________ 20__ г. ________________________________
(подпись законного представителя
(доверенного лица)


Дата ________________ Подпись ____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.

__________ ________________________________ _______________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ___________________ __________________________"


-----------------------------------------------------------------------------