ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2013 г. № 427

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 11.05.2012 № 291

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 11.05.2012 № 291 "Об утверждении административного регламента" (в редакции приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 06.07.2012 № 480) приказываю:
1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячного пособия на ребенка в Костромской области" следующие изменения:
приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
И.В.ПРУДНИКОВ





Приложение

Утверждено
приказом
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13.08.2013 № 427

"Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячного
пособия на ребенка
в Костромской области, в том
числе в электронном виде

В областное государственное казенное
учреждение "Центр социальных выплат"
от _________________________________
____________________________________
адрес места жительства (пребывания):
____________________________________
адрес места фактического проживания:
____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________
___________________________ номер документа ______________________________
дата выдачи ______________ кем выдан _____________________________________
СНИЛС ________________________________ ИНН _______________________________
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
__________________________________________________________________________
прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка _______________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество; год рождения)
Обязуюсь своевременно извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех
обстоятельствах, влекущих изменение размеров ежемесячного пособия на
ребенка или прекращение выплаты. При изменении дохода семьи, дающего право
на получение указанного пособия, в течение трех месяцев.
Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: ____________
_________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислять через:
- почтовую организацию (отделение связи) ____________________________,
- кредитную организацию (наименование) _______________________________
на счет № ___________________________________________________________.
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________;
4) __________________________________________________________________;
5) __________________________________________________________________.


Заполняется Законный представитель (доверенное лицо):
в случае подачи ________________________________________________________
заявления (фамилия, имя, отчество законного представителя
законным или доверенного лица)
представителем Документ, удостоверяющий личность: вид _________________
или доверенным серия, номер _______________ дата выдачи _______________
лицом выдан __________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического
проживания) ____________________________________________
________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица)
подтверждены:
________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
________________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя
или доверенного лица)


"____" _____________ 20__ г. Подпись _________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.

_______________ ______________________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________"


------------------------------------------------------------------